【www.feic31.com--领导述职报告】

　　一年来，在院领导的亲切关怀和大力支持下，在全院各部门的密切配合下，护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨，完善各项规章制度， 改进护理服务流程，把树立品牌护理，追求社会效益，维护群众利益，构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，狠抓业务管理，内强素质外塑形象，创造性地开展工作。

　　一、加强质量控制，持续改进护理质量

　　(一)健全工作制度，保证环节质量

　　护理部根据护理工作中发生的问题及相关检查的要求，共制定和完善了护理工作制度3项。一是制定了围手术期护理安全管理制度，从制度上实现了围手术期各个环节的无缝衔接;二是完善了紧急情况下人力资源调配原则及调配方案，着重解决了遇到突发公共卫生事件抢救时人员的调配问题，保证了在突发公共卫生事件时能迅速调配人员;三是完善了护士长值班制度，确保交接双方的正常交接。这些制度均利用护士长查房和季度巡查进行督导检查，确保各项制度落实到位。

　　(二)推行目标管理，做好分级质量控制

　　2018年院领导与各质控小组及各科护士长继续签订目标责任书，坚持三级质控，护士长每日值班查房，质控小组、专科小组每月检查，护理部季度巡查，并以危重、围手术期的病人作为切入点利用个案追踪法对各科室的护理工作进行督导检查，2018年度共进行了43位患者的个案追踪，进行系统改进11项。护理部对所有检查结果进行整理，每月对科室进行反馈，科室分析并制定整改措施，进行追踪、再评价。坚持每月召开两次护士长例会，对工作中的不足做出针对性、实效性改进措施，全年举行护理质量分析反馈会四次，编写印刷《护理质量分析报告》四期。

　　(三)监测质量指标

　　坚持每个季度监测护理质量相关指标，对监控指标数据进行分析，发现存在的问题，从护理部、科室两个层面分析原因、制订改进措施并落实，评价改进效果，实现护理质量的可持续改进。

　　1、管路监测

　　继续将管路安全管理作为护理工作的工作重点，经统计，2018年气管导管非计划拔管率为0.089‰;胃肠管非计划拔管率为0.076‰，堵塞率为0.025‰;导尿管非计划性拔管率为0.062‰。各项与2018年相比有所下降。

　　2、压疮、跌倒/坠床的监测

　　全年共有压疮高危患者5894人，发生院内压疮4例(其中Ⅰ期压疮2例，Ⅱ期及以上压疮2例)，均为难免性压疮，压疮高危患者发生率为0.05%，压疮管理小组的成员对高危患者的压疮跟踪率为98.8%。

　　全年共有跌倒/坠床高危患者4289例，发生患者跌倒14例(其中伤害严重度1级1例，伤害严重度2级4例，伤害严重度3级5例，死亡0例)、坠床0例，跌倒/坠床高危患者发生率为0.848‰。跌倒/坠床的发生集中在肿瘤科室及精神卫生科，提示要对化疗中的患者及服用镇静安眠药的患者加强管理。

　　3、中心导管并发症的监测

　　全年留置PICC管1182人次，留置CVC管2498人次。共发生堵塞8例、血栓4例、感染16例、脱出2例、断裂3例，均未造成严重后果。

　　4、对其他数据的监测

　　全年使用有创机械通气的总日数为4217天，VAP发生32人次，主要集中在重症医学科;CAUTI发生50例次，均为康复科及重症医学科留置尿管30天以上的患者。

　　(四)继续推进品管活动，积极参赛并推广优秀成果

　　在品管活动中，一是积极推进院内品管圈工作。本年度全院共开展品管圈项目28个，全部进行了结题。选出各步骤掌握较好的12个品管圈项目参加我院第五届护理品管圈活动交流研讨会，其中中心手术室“基于MDT术中缝针管理模式的构建”首先采用课题达成型的品管手法，不仅步骤翔实，而且以专利的形式进行了呈现，带领我院的品管圈活动上了一个新台阶。二是选出优秀的项目参加省级及国家级大赛，其中中心手术室的“提高手术患者体位摆放正确率”荣获省级一等奖;全科医学科的“提高住院患者口服药知识知晓率”和消毒供应室的“提高外来医疗器械清洗合格率”荣获省级二等奖;胸外科腔镜病房的“提高护士健康宣教合格率”荣获省级三等奖;中心手术室的项目参加全国第五届医院品管圈大赛获三等奖。

　　二、狠抓安全管理，保障患者安全

　　(一)应急预案演练从场景入手，“人人参与、角色互换”

　　各科室将应急预案演练与护理查房结合起来同时进行，建立了应急预案演练汇总表，确保“人人参与，角色互换”。从今年7月开始，要求各科室以场景入手，护士要根据患者出现的症状做出判断并给予处理，进一步提高了护士对突发事件的应急能力。每个科室一年度共进行应急预案演练12次，护理部在每月参加护理查房和季度巡查时检查该项工作的落实情况。

　　(二)多措并举，加强危重症患者管理

　　1、落实危重患者床旁交接流程

　　针对危重患者床旁交接时间长、交接无重点、交接班不清楚的现状，将危重患者床旁交接流程由原来的按照项目交接改为按照部位交接，各科室护士长将危重患者床旁交接流程的落实作为一日四查房的内容之一。

　　2、实施“以病人为中心”的整体护理工作模式

　　在原先责任制整体护理模式的基础上，要求为每位病危的患者建立“危重患者护理计划单”，突出需要重点交接的项目、观察要点及护理要点，尤其要体现个性化的护理要点。

　　3、继续对全院使用呼吸机的患者进行跟踪指导

　　重症监护专科护理组全年共跟踪23个科室的68位患者，其中有创呼吸机56台，无创呼吸机12台，在跟踪指导中对护士进行答疑解惑，而且对跟踪指导中出现的问题举办相关讲座进行了反馈，对管路的U型摆放、湿化力度、冷凝水的处理等28个问题进行了规范。

　　4、加强护理会诊及疑难病例讨论

　　本年度针对疑难、重症等请院内会诊306次，各科室讨论解决的护理质量安全问题315项，确保了患者的护理安全，各科室深入讨论疑难危重病人及死亡病人的相关护理问题共计351项。

　　5、对危重患者做好风险评估

　　细化了危重患者风险评估的项目，使护士长及护士对危重病人对危重患者管理制度细化，统一危重患者风险评估内容。使护士长及护士对危重患者的风险能做出全面评估。

　　(三)加强护理不良事件管理

　　2018年各科室主动上报护理不良事件66起，护理部对上报的每起不良事件进行量化考核、备案，将整改意见及时反馈给科室。每季度选择有代表性的、严重的护理不良事件进行研讨重点研讨，展开缺陷文化分享，全面分析原因，吸取经验教训，提高了护士全面分析能力和解决问题的能力。护理部根据发生的护理不良事件进行系统改进25项，多部门协作整改3项。

　　三、深化优质护理服务内涵，创建护理特色品牌

　　(一)继续完善细化优质护理服务目标和落实措施

　　各科室全年细化优质护理服务目标和措施94项，如心内科细化了CCU患者与普通病房的双向倒床流程，确保患者安全转运及各项诊疗护理工作的连续性;介入治疗科细化溶栓管、鞘管的护理安全管理，完善溶栓管、鞘管的安全管理措施，降低用药错误的发生率，保障患者安全;精神卫生科对抑郁障碍患者情绪评估方法做了进一步的细化，使护士更深入地掌握抑郁症患者情绪的评估方法，保证每位护士评估的统一性，减少误差率等。护理部每季度对“细化、量化的优质护理服务目标和落实措施”执行情况进行督导检查，落实率为100%。实施精细化管理后，护士观察病情、生活护理等方面质量明显提高，所提供服务更加贴近患者实际需求，患者满意度维持在95%以上。

　　(二)开展精准扶贫，做好延伸护理服务

　　本年度继续对阳高县人民医院、隰县人民医院、广灵县人民医院进行护理精准扶贫，派驻4名护理人员进行6个月的长期帮扶，5名护理人员进行临时帮扶。帮助帮扶医院进行护理质量控制，启动品管圈活动，进行护理业务查房，强化危重病人的管理，加大护理帮扶力度，建立有效帮扶模式，带动基层医疗机构提高护理服务能力。

　　四、重视人才培养，优化护理队伍

　　(一)招聘新护士，加强护理人力资源管理

　　护理部协同人力资源处分别于5月份和9月份招聘护士92人，护士助理34人，以满足临床护理工作的需要，更好的去服务病患。另外，护理人力资源管理实行全院一盘棋，科学合理调配人力资源，共为8个科室调配护理人员20人次，共11名护理人员完成保健任务8次，使有限的人力资源得到优化组合，满足了临床工作需要，确保了护理安全。本年度完成46名护理人员的变更注册信息，70余名新护士的首次注册信息，160余名护理人员的延续注册信息。试用了电子化信息注册，于11月份，将全院1340余名护理人员全部注册完毕。

　　(二)做好新护士规范化培训与考核

　　按照省护理学会的要求，对今年新入职的护士进行规范化培训，采用集中岗前培训及科室有针对性地培训相结合的方式进行，包括法律法规、规章制度、仪表仪态、护患沟通、文书书写等方面。重点加强基础理论及基本操作技术的提高， 为新护士能够尽快转换角色投入工作，快速成长为一名具备良好职业素质的护士奠定了良好的基础。

　　(三)对护理管理人员进行管理知识培训

　　一是参加山西省护理学会举办的护理部主任及护士长管理培训，选派护士长外出参加各种护理培训共计110人次，汲取其他医院先进经验，拓展视野、扩大知识面。二是继续开展中国护理管理人才院级培养项目，本年度完成了《护理管理中的六西格玛》、《护理管理中的项目管理》课程培训，经过近三年的培训，共完成了情境领导、绩效管理、流程管理等18门课程的学习，有效提高了我院护理管理者的管理素质和管理水平。三是利用护士长会议学习《护理研究》和院感知识，提高护士长护理研究及院感的知识。

　　(四)扩大对外护理交流

　　一是2018年护理部谢仙萍主任分别赴澳大利亚与美国哈佛大学研修学习;二是选派13名护士长分别于8月份、10月份、12月份赴新加坡学习研修两周;二是9月份接待日本友人来我院参观学习交流。通过全方位、多层次、多渠道开展护理领域与国际间的合作交流，学习和借鉴先进护理理念、实践经验、教育和管理，实现经验共享、互利共赢。

　　(五)加强专科基地建设及专科护士培养

　　1、康复、骨科、糖尿病培训基地通过验收

　　8月16日，省卫计委组织专家对我院进行康复、骨科和糖尿病专科护士培训基地验收，在听取汇报、查阅资料的基础上进行实地查看，评审专家对三个科室的护理工作给予了高度评价，9月份我院被正式确定为康复、骨科、糖尿病专科护士培训基地。

　　2、对学员做好培训

　　目前我院有血液透析、急诊急救、手术室、重症监护、肿瘤专科、精神卫生、助产士、康复、骨科、糖尿病十个专科护士培训基地，2018年血液透析、助产士、康复、骨科、糖尿病5个基地共完成了来自全省各级医疗机构95名专科护士的临床实践培训。

　　3、多渠道培养专科护士

　　2018年共培养手术室、重症、肿瘤、急诊、PICC置管、伤口造口、康复等15名国家级专科护士，助产专科、康复、糖尿病22名省级专科护士，进一步完善国家级—省级—院级三级专科护士培训体系。2018年至今共培养国家级专科护士69名，省级专科护士134名，院级专科护士73名。

　　4、开设了伤口造口失禁专科护士门诊

　　为满足伤口造口患者出院后也能够享受到连续、规范、优质的护理服务，我院伤口造口专科护理门诊于11月8日开诊，安排主管护师以上职称并已取得专科护士培训资质的资深护士和护士长出诊，可开展造口术前定位、疑难造口护理、疑难伤口护理，失禁护理等护理工作，开诊一个月共接诊30多例前来就诊的患者。伤口造口失禁专科护士门诊的开设，填补了我院专科护士坐门诊的空白，同时，专科护士门诊也为临床护士搭建了一个施展才华的平台，极大地提高了护士的职业价值感，赢得了广大患者的认可和好评。

　　五、做好教学科研工作，提升科研学术水平

　　(一)做好进修护士及实习生的临床教学工作

　　1、加强进修及参观交流管理

　　2018年接待来自10个地市20余家医院的参观、进修人员共76名，其中有6人来自三级医院。每位学员严格按照进修流程书写进修计划，离院前做出进修总结，定期召开进修护士座谈会，对其进修期间的所见、所闻、所学提出宝贵的意见和建议。在相互交流、学习的同时，发现问题，全面改进。

　　2、举办临床护理专职带教老师资格认证系列活动

　　在全院范围内组织临床护理专职带教老师资格认证活动，包括理论考核、讲课竞赛及教学培训。11月28-29日举办了专职带教师讲课竞赛暨第六届护理观摩教学讲课竞赛，全院71名带教老师参加了此次竞赛。竞赛内容包括教案评比和现场授课两部分，最后全科医学科许佳佳、急诊科董文娟分别荣获内、外系统一等奖。

　　3、做好实习生培训和小讲课竞赛

　　2018年我院共接收来自10所院校的护理实习生742名，共组织业务学习14次，培训达14338人次;组织护理技术操作培训12次18项，培训1093人;月考试7次，共3881人参加，平均合格率84.7%;今年在实习生的管理中今年有下列几点新举措：一是实习生月考试全面铺开每月每次全体人员参加手机答题，考试后发布答案解析，强化护理实习生理论知识的提升。二是继续实行差错事故零报告制度，共上报差错事故168例32项内容，针对无菌观念不强、针刺伤等容易发生的差错进行统一培训教育，加强实习生的安全管理。三是多种形式举办实习生座谈会7次，针对实习生提出的56项问题与意见，及时解决和改进并逐一落实，进一步规范临床带教工作。四继续举办护理实习生小讲课竞赛，共有35名护理实习生参加了此次竞赛。

　　(二)做好护工培训带教工作

　　根据省卫计委的“山西护工”培训就业计划，继续开展对护工的培训，今年共接收、培训六批初级医疗护理员312名，中级护理员72名。我院专人负责该项工作，在原有的神经外科、骨科、神经内科、康复科之外，又新增心内科、普外科、消化科、血管外科4个实践科室，实行一对一带教，严格离院考核，对存在的问题现场培训，确保完成学员管理和临床实训带教任务。

　　(三)护理科研及创新工作

　　1、成立护理科研论文写作沙龙

　　为提高我院的科研水平和临床质量，在今年4月份，护理部牵头成立了护理科研写作沙龙，组织我院的护理研究生担任授课老师，在充分掌握我院护理科研现状的基础上，为临床一线的护理人员量身打造了科研论文选题、如何确定研究对象、护理科研设计及论文写作方法等系列科研专题讲座，讲座内容深入浅出，具有连贯性，提升了大家的科研及论文写作的思路及水平，使得我院的护理科研工作较往年相比取得了突出的成绩：全年28个科室共发表护理学术论文72篇，其中省级杂志39篇，国家级杂志33篇;多篇优秀论文参加大会交流，其中急诊科昝红艳护士长的文章获得2018第二届国际专科护士大会论文三等奖，并推荐在SCI收录期刊《Journal of Nursing Administration》上发表。

　　2、举办“第六届护理学术论文及新技术、新业务交流研讨会”

　　此次论文交流会共征集论文104篇，论文的质量和数量均有明显的进步。与历届论文交流不同的是，本次交流研讨会邀请了在护理科研写作沙龙授课的6位护理研究生担任评委。评委们在交流前对论文进行了深入的研读，在大会上从论文结构、统计处理、科研方法等角度指出了论文存在的诸多问题及改进思路。中心手术室蔚玲护士长的《脑动脉瘤夹闭术中体温干预对病人术后脑血管痉挛发生的影响》获一等奖。

　　六、丰富护士文化生活，做好延伸护理

　　(一)举办护士节活动，丰富护士的业余生活

　　2018年5月8日我院举办了2018年纪念“5·12”国际护士节庆祝活动，颁发了“2018年全国优秀护理部主任”、“首届全国护士微电影节”最佳网络人气、“全国优秀手术室工程奖”等奖项、表彰了2018年度院内护理品管圈、临床护理观摩教学讲课、护理学术论文及新技术、新业交流研讨会等各种竞赛获奖人员，进行了《中国护理管理人才培养项目》院级培训成果汇报。

　　(二)印刷出版《护理园地》，积极在院内外刊物发表文章

　　每季度印刷出版《护理园地》，选出优秀文章150余篇刊登在专题报道、优质护理、我身边的故事以及特色专栏-男护士联盟等九大种板块内，为护士提供沟通的平台，丰富护士的文化生活，提高了护理人员的向心力和团队间的凝聚力。在院报上共发表文章84篇，在《健康报》以及《医院管理论坛报·现代护理》等院外刊物上共发表文章16篇，宣传了我院护理工作成绩，先进个人及事迹。

　　(三)开展护士座谈会

　　通过四次心理学知识的学习，经精神卫生科护理专家的指导，培养了大家的专注力，让参与座谈会的四十余名护理人员真正做到了由“知易行难”到“知行合一”的转变，释放了工作和生活中的不良情绪，用一颗快乐专一的心更好的去服务病患。

　　(四)心肺复苏普及进万家精准健康工程

　　2018年我院成为山西省红十字志愿服务基地并成立山西省红十字护理志愿者服务分队。将全院140名护理志愿者分为5个活动小组，全年共开展心肺复苏普及活动37次，其中，进家庭1次，进社区7次，进学校4次，进医院15次，进公共场所1次，进单位7次，进乡村1次，进贫困县1次。参与志愿者293人次，服务群众1104人，服务时数88.5小时。涉及贫困县1个，参与志愿者2人，服务群众18人，服务时数4小时;收获锦旗1面。此次活动受到社会各界一致好评，取得了良好的社会效应，提高了居民的急救意识及急救能力。

　　迎接相关检查，发现不足积极整改

　　(一)医疗安全专项整顿活动督导检查

　　3月省卫计委组织专家对我院进行2018年医疗安全专项整顿活动督导检查。专家通过听取汇报、查阅资料、实地查看、访谈护士等方式对我院护理安全工作进行检查，提出了护理人力资源不足、重症病人管路固定只有一处存在脱管风险等问题。根据专家提出的意见及建议，及时完善护理相关工作。通过此次检查，我们梳理了7个重点部门的重点环节，形成了10个重点部门的质量安全巡查标准，将重点环节也纳入季度安全质量巡查当中。

　　(二)全省三甲医院青年护士岗位技能竞赛

　　以贯彻落实关于省卫生计生委、省教科文卫体工会举办青年护士岗位技能竞赛的工作为契机，组织全院青年护士进行摸底练兵，对备选人员脱产、进行封闭指导学习，最后青年护士组获团体三等奖，新入职护士组获团体二等奖，三名护士均获个人三等奖。

　　(三)“标准、安全、关爱由您践行”静疗活动

　　2018年4月启动“标准、安全、关爱由您践行—寻找输液标准最佳践行与运用之星”活动，一方面组织全院护理人员进行静疗安全系列理论及留置针输液法，PICC、CVC维护的学习与考核，最终选出理论决赛成绩排在前31位的护理人员参加院内第四届护理技术操作竞赛，并评选出一等奖2名、二等奖6名、三等奖10名、优秀奖13名;另一方面组织护理管理人员参加最佳应用之星的评选，最终胸外科何芳护士长录制的视频—“抗肿瘤药物防护现况与改进”获优胜奖。

　　八、存在的问题及下一步工作重点

　　(一)存在的问题

　　1、护士岗位胜任力不足。

　　2、护理人员休婚假、产假较多，相对不足，护理人员压力较大。

　　3、危重病人管理不到位。

　　4、病房管理还存在不足，基础护理需进一步加强。

　　(二)下一步工作重点

　　来年将完善不同专业不同岗位临床护士的培训与考核体系，提高临床护士岗位胜任力，进一步加强危重病人管理。

　　2018年护理部较好的完成了各项工作任务。在新的一年里，我们要不断研究护理工作中出现的新问题、新情况，总经验，改进不足，不断提高护理质量，为打造护理品牌而不断努力。

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